Iscrizione all' evento Piacere per tuti day IV edizione

NOME E COGNOME

GENERE

F

M

ALTRO

ETA'

CITTA' DI RESIDENZA

RECAPITO TELEFONICO

EMAIL

SEI: (a scelta)

UNA PERSONA CON DISABILITA’ NEUROMOTORIA in sedia rotelle

UNA PERSONA CON DISABILITA’ NEUROMOTORIA con deambulazione limitata (stampelle, deambulatori, etc)

UNA PERSONA SORDA

FAMIGLIARE DI PERSONA CON DISABILITA'

PARTNER DI PERSONA CON DISABILITA'

UDITORE/ SPETTATORE

OPERATORE SANITARIO

ALTRO

ALTRO (SPECIFICARE)

VERRAI CON ALTRE PERSONE?

SI

NO

SE SI INDICARE IL NUMERO DI PERSONE( Escluso te)

I TUOI OSPITI \ ACCOMPAGNATORI SONO:

NON HO OSPITI\ ACCOMPAGNATORI

GENITORI

FAMIGLIARI

AMICI

PARTNER

COLLEGHI

ASSISTENTE ALLA PERSONA

ALTRO (Specificare)

I TUOI OSPITI HANNO DISABILITA' E\O ESIGENZE PARTICOLARI? E.s sono in sedia a rotelle, sono sordi, fanno fatica deambulare etc

PARTECIPERAI A (Selezionare le attività a cui si partecipa)

Spazio di ascolto e condivisione dell'esperienza dott.ssa A. Carrozzo

Consulenze fisiatriche del pavimento pelvico e sessuologiche dott.ssa G. Tondi

Corso inclusivo di avvicinamento alla pizzica pizzica

Spettacolo burlesque e informazione

FACOLTATIVO, A CARICO DEL PARTECIPANTE vuoi partecipare alla CENA di raccolta fondi IN HOTEL Leone di Messapia? Costo servizio € 35,00 per persona . prenotazione entro e non oltre il 30 ottobre 2026.

SI

NO

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Iscrizione al piacere per tutti day

14 novembre 2026. INGRESSO LIBERO

Compila il modulo di iscrizione entro 12 novembre